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M.  Psychotherapie Medik Musterschreiben · Kostenerstattung

Musterantrag an Ihre Krankenkasse

Mit diesem Schreiben beantragen Sie als gesetzlich versicherte Person die Erstattung der Kosten für eine ambulante Psychotherapie in einer Privatpraxis nach § 13 Abs. 3 SGB V. Ersetzen Sie alle markierten Angaben durch Ihre eigenen.

1Vollständig ausfüllen, unterschreiben und alle Anlagen beilegen. 2Per Einschreiben oder über das Kassen-Portal einreichen – und eine Kopie für sich behalten. 3Datum des Eingangs notieren: Die Frist beginnt mit dem Eingang bei der Kasse.

[Ihr Vor- und Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]
[Telefon · E-Mail]

[Name Ihrer Krankenkasse]
[Abteilung / Leistungsabteilung]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Ort], den [Datum]

Antrag auf Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie nach § 13 Abs. 3 SGB V
Versichertennummer: [Ihre Versichertennummer]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Übernahme der Kosten für eine ambulante Psychotherapie (Verhaltenstherapie) bei Herrn Sevket Medik, M.Sc.-Psych., approbierter Psychologischer Psychotherapeut, Valentinskamp 30, 20355 Hamburg.

In der Psychotherapeutischen Sprechstunde am [Datum] wurde eine ambulante Psychotherapie als zeitnah erforderlich empfohlen (Formular PTV 11 liegt bei). Trotz umfangreicher eigener Bemühungen konnte ich keinen Behandlungsplatz bei einer kassenzugelassenen Praxis in zumutbarer Zeit erhalten: Ich habe seit dem [Datum] insgesamt [Anzahl] kassenzugelassene Praxen kontaktiert. Die genannten Wartezeiten liegen bei [z. B. sechs bis zwölf Monaten]; das beigefügte Kontaktprotokoll dokumentiert jeden einzelnen Versuch. Auch die Terminservicestelle (116 117) konnte mir keinen Behandlungsplatz vermitteln.

Ein weiteres Zuwarten ist mir aus gesundheitlichen Gründen nicht zumutbar. [Beschreiben Sie kurz und sachlich, wie sich Ihre Beschwerden auswirken – z. B. auf Arbeitsfähigkeit, Alltag, Familie – und was sich seit Beginn verschlechtert hat.] Die beigefügte ärztliche Bescheinigung bestätigt die Dringlichkeit der Behandlung.

Herr Medik kann die Behandlung kurzfristig übernehmen und rechnet analog der Gebührenordnung ab; eine entsprechende Bestätigung sowie ein Kostenvoranschlag liegen bei.

Ich bitte Sie um eine schriftliche Entscheidung innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen bzw. – sofern Sie den Medizinischen Dienst beauftragen – von fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Bitte teilen Sie mir eine etwaige Beauftragung des Medizinischen Dienstes rechtzeitig schriftlich mit.

Mit freundlichen Grüßen

__________________________
[Ihr Name]

Anlagen

Formular PTV 11 · Kontaktprotokoll der Therapieplatzsuche · Ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung · Konsiliarbericht · Bestätigung und Kostenvoranschlag der Praxis

Checkliste: Das gehört in den Umschlag

PTV 11 aus der Psychotherapeutischen Sprechstunde (mit Behandlungsempfehlung und vorläufiger Diagnose) Kontaktprotokoll Ihrer Therapieplatzsuche – möglichst 20–30 dokumentierte Anfragen Nachweis der Terminservicestelle (Vermittlungscode oder schriftliche Auskunft, dass kein Platz vermittelt werden konnte) Ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung von Hausärztin/Hausarzt oder Psychiater:in Konsiliarbericht (ärztlicher Ausschluss körperlicher Ursachen) Bestätigung und Kostenvoranschlag der Praxis – erhalten Sie von mir auf Anfrage
Wichtig zu wissen: Sitzungen, die vor der Genehmigung stattfinden, werden von den gesetzlichen Kassen in der Regel nicht rückwirkend erstattet – warten Sie die Entscheidung ab oder starten Sie bewusst als Selbstzahler:in. Reagiert Ihre Kasse nicht fristgerecht und hat sie Ihnen auch keinen Grund für die Verzögerung mitgeteilt, gilt der Antrag als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Bei einer Ablehnung haben Sie einen Monat Zeit für den Widerspruch.

© Sevket Medik, M.Sc.-Psych. – Privatpraxis für Verhaltenstherapie, Valentinskamp 30, 20355 Hamburg · psychotherapiemedik.de · Dieses Musterschreiben ist eine unverbindliche Formulierungshilfe und ersetzt keine Rechtsberatung; über die Kostenübernahme entscheidet allein Ihre Krankenkasse.