M. Psychotherapie Medik Vorlage · Kostenerstattung § 13 Abs. 3 SGB V

Kontaktprotokoll für die Therapieplatzsuche

Wenn Sie gesetzlich versichert sind und keinen Therapieplatz in zumutbarer Zeit finden, können Sie bei Ihrer Krankenkasse die Kostenerstattung beantragen. Der wichtigste Nachweis dafür ist diese Liste: wen Sie wann kontaktiert haben und welche Wartezeit man Ihnen genannt hat. Kassen erwarten in der Regel Anfragen bei mindestens 20–30 kassenzugelassenen Praxen.

Name: ______________________________ · Geburtsdatum: ______________
Krankenkasse: _______________________ · Versichertennummer: ______________________

1Nur kassenzugelassene Praxen zählen – Suche über 116117.de, die Terminservicestelle oder die Psychotherapeutenkammer Hamburg. 2Jeden Versuch sofort eintragen – auch Anrufbeantworter, nicht beantwortete Mails und Wartelisten-Zusagen. 3Notieren Sie die genannte Wartezeit möglichst wörtlich („frühestens in 9 Monaten").

Nr.	Datum / Uhrzeit	Praxis / Behandler:in, Ort	Kontaktweg	Antwort: frühester Termin bzw. Wartezeit
Bsp.1	02.09., 9:15	Praxis Dr. Beispiel, Hamburg-Eimsbüttel	Telefon	„Keine freien Plätze, Warteliste geschlossen"
2	02.09., 9:40	M. Musterfrau, Hamburg-Altona	E-Mail	Keine Reaktion innerhalb von 2 Wochen
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Dazu gehört außerdem: ein Termin in der Psychotherapeutischen Sprechstunde (Formular PTV 11, Vermittlung über die Terminservicestelle 116 117) und – falls die Vermittlung dort keinen Platz ergibt – der Vermittlungscode bzw. die schriftliche Auskunft der Terminservicestelle. Beides legen Sie dem Antrag bei.

Ort, Datum

Unterschrift – ich bestätige die Richtigkeit der Angaben

© Sevket Medik, M.Sc.-Psych. – Privatpraxis für Verhaltenstherapie, Valentinskamp 30, 20355 Hamburg · psychotherapiemedik.de · Diese Vorlage ist eine Hilfestellung zur Dokumentation und ersetzt keine Rechtsberatung; über die Kostenübernahme entscheidet allein Ihre Krankenkasse.